Médecin conseil de la CPAM : quel est son rôle ?

L'ESSENTIEL

• Un médecin conseil est un médecin attaché à un organisme public ou privé chargé de donner un avis médical motivé sur les cas qui lui sont soumis (arrêt de travail, invalidité…).
• Si vous êtes déclaré invalide, seul le médecin conseil a le pouvoir de vous accorder une pension d'invalidité. Vous devez donc lui faire parvenir une demande de pension.
• Notez que le médecin conseil a le droit de vous convoquer à une visite médicale pour s'assurer que votre arrêt de travail n'est pas abusif. Vous avez l'obligation de vous plier à cette convocation.

Le médecin conseil est employé par une caisse d'assurance maladie, afin de donner un avis concernant un arrêt de travail, ou l'établissement d'un taux d'invalidité.

Suite à un accident ou une maladie, vous souhaitez faire constater votre invalidité ? Vous allez donc devoir prendre contact avec le médecin conseil de votre CPAM. Quel est le rôle de ce médecin ? Ses convocations sont-elles obligatoires ? Pas d'inquiétude, on vous explique tout sur le médecin conseil !

Médecin conseil : définition

🩺 Un médecin conseil est attaché à un organisme public ou privé (caisse d'assurance-maladie, compagnie d'assurances, etc.). Il est chargé de donner un avis médical motivé sur les cas qui lui sont soumis (arrêt de travail, taux d'invalidité).

En pratique, il exerce donc différentes missions en fonction de ses interlocuteurs :

InterlocuteurMissionsAuprès des patients et assurés– Il s’assure de la conformité, de la qualité et de la sécurité des soins présentés au remboursement. À cet effet, il prend en compte les spécificités et les attentes des assurés, des professionnels de santé et des employeurs.
– Ce médecin crée également les conditions d’accompagnement des parcours des patients atteints de pathologies chroniques ou professionnelles afin qu’ils bénéficient d’un accompagnement adapté à leur situation (service d’accompagnement du retour à domicile après hospitalisation, prévention de la désinsertion professionnelle…).
– Il accompagne aussi l’application des politiques de prévention, de promotion des services en santé et d’accès aux soins en contribuant à des actions d’information.Et auprès des professionnels (médecins et établissements de santé)– Le médecin conseil les accompagne dans l’analyse des actions à conduire afin d’améliorer la pertinence des soins et des prescriptions.
– Il contribue à la diffusion auprès des professionnels des bonnes pratiques médicales, des conditions de prise en charge et des dispositifs conventionnels.
– Il exerce également une activité de contrôle des pratiques des établissements de soins, des professionnels de santé et des patients et intervient auprès de ceux qui ne respectent pas la réglementation.

Médecin conseil de la CPAM et invalidité

🦽 L’invalidité correspond à l’impossibilité physique ou psychique d’exercer son activité professionnelle. Cette impossibilité peut être :

• temporaire : on parle d’incapacité de travail
• ou définitive : on parlera alors d’invalidité de travail.

Pour être reconnu invalide, il faut que votre capacité de travail soit réduite d’au moins 2/3. Cette réduction peut intervenir à la suite d’un accident ou d’une maladie d’origine non professionnelle.

Cela signifie donc que vous n’êtes pas en mesure de vous procurer un salaire supérieur au 1/3 (33%) de la rémunération normale des travailleurs de votre catégorie et travaillant dans votre région.

🧑‍⚕️ Selon le Code de la santé publique, seul le médecin conseil a le pouvoir d’accorder une pension d'invalidité.

En pratique, votre médecin traitant peut faire une demande d'invalidité pour vous. Il transmettra ensuite cette demande et ses observations médicales au médecin conseil, qui reste le seul à pouvoir prononcer l'invalidité.

💰 Si vous êtes reconnu invalide, vous pourrez percevoir des indemnités d'invalidité. L’incapacité de travail peut être rémunérée sous deux formes :

• d’indemnités journalières (IJ)
• ou alors d’une pension payée par la caisse d’Assurance maladie du salarié.

Convocation du médecin conseil

🔍 La CPAM a la possibilité de faire procéder, par des médecins-conseils, à des contrôles de la personne malade.

Ainsi, dans le cadre du contrôle d’un arrêt de travail, vous pouvez être convoqué par le médecin conseil de votre assurance maladie.

L'assuré a l'obligation de se soumettre aux contrôles du service médical de la CPAM. À défaut, le versement des IJ peut être suspendu ou supprimé.

La CPAM contrôle systématiquement les arrêts de travail d'une durée supérieure à 60 jours. En effet, dans ce cas, l'assuré bénéficie d'un suivi particulier, notamment par le biais de rencontres avec le médecin-conseil. Toutefois, toute personne arrêtée, même pour une courte durée, est susceptible d'être contrôlée par la CPAM.

🔐 Par ailleurs, le médecin chargé du contrôle est tenu au secret envers la CPAM. Il ne peut que lui fournir ses conclusions sur le plan administratif, sans indiquer les raisons d'ordre médical qui les motivent.

Si vous êtes en arrêt de travail, vous pouvez donc être convoqué par courrier. Vous pouvez également être visité à domicile par le médecin-conseil de la CPAM qui examinera votre état de santé.

Si vous ne respectez pas les règles que vous impose votre arrêt de travail (non-respect des horaires de sortie, interdiction de se livrer à des travaux physiques, etc.), ou si votre arrêt de travail est abusif, vous vous exposez à des sanctions. La CPAM peut alors prononcer une décision de suspension de vos IJ.

Attention ⚠️ : rien n’oblige l’employeur à maintenir votre salaire si la visite médicale a lieu pendant le temps de travail. L’employeur peut déduire de votre salaire le temps d’absence sur le poste de travail.

Qui a le dernier mot du médecin conseil et du médecin du travail ?

🩺 Comme évoqué précédemment, c'est le médecin-conseil de la CPAM qui est chargé d'assurer le contrôle médical. Autrement dit, il doit vérifier que l'état de santé du salarié mentionné sur l'arrêt maladie est réel. Il n'a cependant pas le droit de s'immiscer dans votre traitement ni de le modifier.

Si le médecin-conseil est en désaccord avec le médecin traitant sur le diagnostic, il doit le lui signaler. En cas de difficultés à ce sujet, il peut en faire part au conseil départemental de l'ordre des médecins.

Le médecin du travail est compétent pour juger si vous êtes apte à reprendre le travail, ou si, au contraire votre incapacité est durable. Le médecin conseil n'est pas habilité à juger l'inaptitude du salarié à reprendre son activité. Ces deux médecins (conseil et du travail) ne se prononcent donc pas réellement sur les mêmes sujets.

👉 Par conséquent, le médecin conseil aura le dernier mot sur votre droit à toucher une pension d'invalidité. En revanche, le médecin du travail aura le dernier mot sur votre capacité ou non à reprendre votre poste de travail.